Ein Krankenhausarzt sitzt drei Stunden pro Schicht über Formularen statt am Patientenbett. Stationen sind wegen Personalmangels gesperrt, niedergelassene Ärzte verzweifeln an dysfunktionaler IT. Die gesetzliche Krankenversicherung watet milliardentief im Dispo. Steht das deutsche Gesundheitswesen also kurz vor dem Zusammenbruch? Sicherlich nicht. Kann alles so weiterlaufen wie bisher, nur mit mehr Geld? Das kann niemand ernsthaft denken. Müssen wir das Gesundheitssystem neu erfinden? Auch das nicht. Nie zuvor haben mehr Menschen im Gesundheitswesen gearbeitet als heute. Die Ausbildung zur examinierten Pflegekraft ist eine der beliebtesten und bestbezahlten Berufsausbildungen in Deutschland. Jedes Jahr fließt eine halbe Billion Euro in das deutsche Gesundheitswesen. Wir haben also ausreichend Geld und (noch) genug Menschen im System.
Digitalisierung, Ambulantisierung und Zentralisierung als Megatrends
Was wir nicht haben, ist Zeit. Die Megatrends Digitalisierung, Ambulantisierung, Zentralisierung werden sich nicht durch Kompetenzgerangel zwischen Bund und Ländern oder Lobbyismus für mehr Geld aufhalten lassen. Wir sollten uns lieber auf den Weg machen, solange wir die Entwicklung noch selbst gestalten und diese Trends als Rückenwind nutzen können.
Wir müssen uns ehrlich machen, auch wenn es weh tut. Wir werden nicht alle Krankenhäuser und nicht alle Betten halten können. Der rasante medizinische Fortschritt in den operativen Fächern lässt ambulante Operationen in vielen Fachbereichen zum Standard werden. Aber auch in der Psychiatrie ist zum Beispiel die stationsäquivalente Behandlung, bei der Ärzte und Pflegekräfte die Patienten in ihrem häuslichen Setting behandeln, eine echte Alternative zum stationären Aufenthalt.
Ambulantisierung spart Personal und verbessert Arbeitsbedingungen
Die Ambulantisierung stationärer Leistungen verbessert die Arbeitsbedingungen der Ärzte und Pflegekräfte, weil viele Nacht- und Wochenenddienste entfallen. Es dient der Ergebnisqualität und der Patientensicherheit, wenn diese Eingriffe in einer apparativ und personell gut ausgestatteten Klinik stattfinden. Etwa ein Viertel unserer bisher stationär erbrachten Behandlungen können wir auch „to go“ anbieten – adäquate Vergütung vorausgesetzt. Dazu müssen die Fallpauschalen so gestaltet werden, dass sie dies ermöglichen.
Zentralisierung gefährdet nicht zwingend die Versorgung in der Fläche
Die fortschreitende Spezialisierung erzwingt auch eine Zentralisierung der Kliniken. Krankenhäuser mit unklarem Profil werden nicht nur auf dem dünnbesiedelten Land, sondern auch in Metropolen zunehmend in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten. Krankenhäuser, die ein klares Profil haben, auf Ergebnisqualität achten und bereit sind, im Sinne der Trends Kooperationen einzugehen, werden von den kommenden Umbrüchen profitieren – unabhängig von ihrer Trägerschaft.
Vivantes mit ihren neun in Berlin konzentrierten Klinika ist in der Lage, alle Leistungsgruppen der kommenden Reform durch konzerninterne Kooperationen abzubilden, sieht man von der Herzchirurgie ab, in der wir bereits mit der Charité-Universitätsmedizin Berlin zusammenarbeiten. Wir sind offen für weitere, trägerübergreifende Kooperationen in Berlin. Auch ein privates, gewinnorientiertes Unternehmen wie die Helios Kliniken GmbH denkt und plant in regionalen Verbünden und ein christlicher Gesundheitskonzern wie Agaplesion sucht ebenfalls die Kooperation mit kommunalen Krankenhäusern, wo dies opportun erscheint.
Dass Zentralisierung die Qualität verbessert, ist unbestritten. Wo mehr Eingriffe und Behandlungen derselben Art vorgenommen werden, sind Mortalität und Komplikationsraten geringer. Die Konzentration von Leistungen muss dabei die Versorgung in der Fläche nicht unbedingt verschlechtern, wenn Planungsbehörden – in diesem Fall die Bundesländer – und die Krankenhausträger in Versorgungsregionen denken, die bei Bedarf auch Ländergrenzen überschreiten. Für planbare Eingriffe nehmen Patienten heute schon weitere Wege für bessere Qualität gerne in Kauf. Aber es muss auch darauf geachtet werden, dass bei der hochqualifizierten Notfallversorgung von z. B. Schlaganfällen, Herzinfarkten oder auch in der Geburtshilfe keine weißen Flecken auf der Landkarte entstehen.
Gesundheitsregionen müssen integriert und länderübergreifend geplant werden
Ein Praxisbeispiel aus der Hauptstadtregion: Schon heute haben wir in Berlin und angrenzenden Brandenburger Landkreisen sehr unterschiedliche Strukturen in der stationären Versorgung. Es gibt große und teilweise hoch spezialisierte Häuser der Maximalversorgung in der Metropole, aber auch in Brandenburg finden sich hoch spezialisierte Klinika, zum Beispiel in der Endoprothetik. Während die Schlaganfallversorgung in Berlin durch Stroke Units im Stadtgebiet gut abgedeckt ist, klaffen in Brandenburg große Versorgungslücken, die durch Berliner Klinika teilweise mit abgedeckt werden. Eine engere Kooperation von Krankenhäusern in beiden Bundesländern ist sinnvoll und kann durch digitale Vernetzung und Telemedizin realisiert werden.
Den Rahmen hierfür muss die Landespolitik durch eine wirklich integrierte und nötigenfalls grenzübergreifende Krankenhausplanung setzen. Diese Planung braucht als Basis eine gute Analyse der vorhandenen Versorgungsstrukturen und Mut zur digitalen Innovation. Wenn die Leitplanken in die richtige Richtung weisen, können die Akteure stationär wie ambulant die gemeinsame Gesundheitsregion gestalten. Es wird interessant zu beobachten, wie die Länder ihre lautstark reklamierte Planungshoheit ausüben werden, wenn die Klinikreform Gesetz geworden ist.
Ambulant und stationär wachsen zusammen
Die Gegensätze und Interessenkonflikte zwischen ambulantem und stationärem Sektor werden dabei durch den zunehmenden Ärztemangel nivelliert werden. Schon heute wird Vivantes gefragt, ob wir nicht ein Medizinisches Versorgungszentrum in einem fachärztlich unterversorgten Stadtbezirk eröffnen wollen. Das städtische Krankenhaus Spremberg konnte sich aus der Planinsolvenz mit einem Konzept retten, das auf enge Kooperation mit niedergelassenen Ärzten setzt. In Bad Gandersheim hat die Universitätsklinik Göttingen ein Regionales Versorgungszentrum eröffnet, das stationäre und ambulante Versorgung aus einer Hand bietet. Das sind einige Beispiele dafür, wie auch heute schon die strikte Trennung der Sektoren durchbrochen werden kann. Hier wünsche ich mir mehr Freiräume für Krankenkassen und Gesetzgeber.
Digitalisierung als Treiber und Ermöglicher
Beide Megatrends, die Zentralisierung wie die Ambulantisierung, werden durch den dritten Trend, die Digitalisierung, angetrieben und ermöglicht. So werden heute schon radiologische Bilder aus brandenburgischen Kliniken per Datenfernübertragung rund um die Uhr im Unfallkrankenhaus Berlin befundet. Diese telemedizinische Versorgung kann man ausbauen und so medizinische Expertise aus hochspezialisierten Berliner Kliniken in die dünnbesiedelte Fläche tragen.
Dazu müssen sich die Krankenhäuser untereinander vernetzen. In Berlin und Brandenburg entsteht bereits eine Infrastruktur dafür: Vivantes hat gemeinsam mit der Charité eine interoperable, KIS-unabhängige Datenaustauschplattform entwickelt, an die sich so viele Berliner Krankenhäuser anschließen wollen, dass damit 90% der Berliner Klinikbetten laut Krankenhausplan abgedeckt wären. Inzwischen wollen sich hier auch Brandenburger Häuser beteiligen. Ein weiteres Projekt: Mit dem Rettungsdienst, den in Berlin die Feuerwehr betreibt, haben wir ein System etabliert, wie digitale Patientendaten noch während des Einsatzes aus dem Rettungswagen in die aufnehmende Klinik gesendet werden. Nun schließen wir Schritt für Schritt auch Brandenburger Rettungsdienste und die Rettungshubschrauber an.
Es gib keinen Grund für Alarmismus oder Pessimismus. Wir haben ein leistungsfähiges, sehr gut finanziertes Gesundheitssystem. Wir müssen es allerdings dringend readjustieren und effizienter machen. Die größte Herausforderung sind nicht die skizzierten Megatrends Ambulantisierung, Zentralisierung und Digitalisierung. Sie werden uns eher helfen, die aktuellen Unwuchten und Ineffizienzen zu beseitigen und uns fit zu machen für die eigentliche Aufgabe: die Bewältigung des demografischen Wandels. Wir sollten also die Welle reiten, bevor sie uns überrollt.
Artikel aus dem Handelsblatt Journal How to future Health vom 05.11.2024
